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PROGRAMME NATIONAL DE TROISIEME CYLE
Histoire des Sciences et des Techniques

Formulaire d’inscription ou de réinscription à renvoyer à
R. HALLEUX,
15 av. des Tilleuls
4000 Liège.

Nom : ...........................................................................................................................

Prénom : ......................................................................................................................

Lieu et date de naissance : ..........................................................................................

Nationalité : ..................................................................................................................

Adresse rofessionnelle : ...............................................................................................

tél. : ...............................................................................................................................

Adresse privé : .............................................................................. ...............................

tél. : ...............................................................................................................................

Profession : ...................................................................................................................

Diplômes : .....................................................................................................................

Connaissances des langues (anciennes et modernes) : ..............................................

Connaissances scientifiques : .......................................................................................

Cours déjà suivis dans le cycle (pour les étudiants de 2e année) : ..............................

Cours choisis
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................

Centre d’intérêt ou programme de recherches : ...........................................................

Promoteur : ...................................................................................................................

Université d’inscription : ................................................................................................

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